Trombose do Seio Cavernoso

A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma condição médica grave e rara caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no seio cavernoso, uma cavidade venosa localizada na base do cérebro que drena o sangue desoxigenado do encéfalo em direção ao coração. Esta patologia é considerada uma emergência médica devido ao risco de vida e ao potencial de causar danos neurológicos permanentes.

A TSC divide-se principalmente em duas categorias: a trombose séptica, que é a forma mais comum e resulta de infecções disseminadas, e a trombose asséptica, geralmente associada a traumas ou distúrbios sistêmicos.

Sinais e Sintomas

A apresentação clínica da trombose do seio cavernoso pode variar entre quadros agudos e fulminantes ou apresentações subagudas e indolentes. Os sintomas derivam principalmente da compressão de estruturas anatômicas que atravessam o seio cavernoso, especificamente os nervos cranianos III, IV, V e VI, além do comprometimento da drenagem venosa da órbita.

Manifestações Clássicas

O início costuma ser abrupto, apresentando:

• Edema periorbitário unilateral: Inchaço ao redor de um dos olhos.
• Exoftalmia: Projeção do globo ocular para fora da órbita (olhos saltados).
• Cefaleia: Dor de cabeça intensa.
• Fotofobia: Sensibilidade anormal à luz.

Outros Sinais Clínicos

À medida que a condição progride, podem surgir outros sintomas:

• Ptose e Quemose: Queda da pálpebra superior e edema da conjuntiva.
• Paralisias de Nervos Cranianos: A paralisia do sexto nervo (abducente) é a mais frequente. Também ocorrem déficits sensoriais nos ramos oftálmico e maxilar do quinto nervo (trigêmeo), resultando em perda sensorial periorbitária e comprometimento do reflexo corneano.
• Comprometimento Visual: Papiledema, hemorragias retinianas, diminuição da acuidade visual e, em casos graves, cegueira, devido à congestão venosa na retina.
• Sinais Sistêmicos: Febre, taquicardia e sinais de sepse.
• Rigidez de Nuca: Pode ocorrer cefaleia acompanhada de rigidez nucal.

Um aspecto crítico da TSC é a sua progressão: a infecção pode se espalhar para o seio cavernoso contralateral em um período de 24 a 48 horas após a apresentação inicial.

Causas e Etiologia

Trombose Séptica

A forma séptica geralmente resulta da propagação contígua de infecções em áreas adjacentes. As fontes mais comuns de infecção incluem:

• Furúnculos nasais: Responsáveis por aproximadamente 50% dos casos.
• Seios esfenoidais ou etmoidais: Cerca de 30% dos casos.
• Infecções dentárias: Aproximadamente 10% dos casos.

Outras fontes menos comuns incluem as amígdalas, o palato mole, o ouvido médio ou a órbita (celulite orbital). A propagação ocorre via veias oftálmicas superior e inferior, que permitem o fluxo retrógrado de agentes infecciosos para o seio cavernoso.

Agentes Patogênicos

O Staphylococcus aureus é o microrganismo infeccioso mais comum, identificado em 70% dos casos. O Streptococcus é a segunda causa principal. Bacilos Gram-negativos e anaeróbios também podem estar envolvidos. Raramente, fungos como Aspergillus fumigatus e a mucormicose podem causar TSC.

Trombose Asséptica

A variante asséptica é significativamente menos comum e está tipicamente associada a:

• Traumas cranianos.
• Problemas circulatórios.
• Cânceres de nasofaringe ou outros tumores da base do crânio.
• Desidratação severa e anemia.

Diagnóstico

O diagnóstico da trombose do seio cavernoso é primordialmente clínico, baseado na tríade de proptose, ptose, quemose e paralisia de nervos cranianos, iniciando-se em um olho e progredindo para o outro. Exames laboratoriais e de imagem são utilizados para confirmar a suspeita clínica.

Testes Laboratoriais

Hemograma completo (CBC), velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), hemoculturas e culturas de seios nasais são essenciais para identificar a fonte infecciosa. A punção lombar é frequentemente necessária para excluir a possibilidade de meningite.

Estudos de Imagem

• Tomografia Computadorizada (TC): Com contraste, pode revelar sinusite subjacente, espessamento da veia oftálmica superior e defeitos de preenchimento irregulares no seio cavernoso. No entanto, os achados podem ser normais nas fases iniciais.
• Ressonância Magnética (RM): A RM com parâmetros de fluxo e a venografia por RM são os métodos de escolha devido à maior sensibilidade. Podem evidenciar a deformidade da artéria carótida interna dentro do seio cavernoso e hiperintensidade de sinal nos seios vasculares trombosados.
• Angiografia Cerebral e Venografia Orbital: A angiografia é invasiva e menos sensível, enquanto a venografia orbital é difícil de realizar, mas excelente para diagnosticar a oclusão do seio.

Diagnóstico Diferencial

É fundamental distinguir a TSC de outras condições, tais como: celulite orbital, aneurisma da artéria carótida interna, acidente vascular cerebral (AVC), enxaqueca, blefarite alérgica, exoftalmia tireoidiana, tumores cerebrais, meningite e mucormicose.

Tratamento

A prevenção da TSC reside no tratamento expedito de infecções primárias (celulite facial, infecções de ouvido médio e sinusites). Uma vez instalada a trombose, o tratamento é intensivo e imediato.

Antibioticoterapia

Utilizam-se antibióticos intravenosos de amplo espectro até que o patógeno específico seja identificado. Esquemas comuns incluem:

• Nafcilina: 1,5 g IV a cada 4 horas.
• Cefotaxima: 1,5 a 2 g IV a cada 4 horas.
• Metronidazol: Dose de ataque de 15 mg/kg seguida de 7,5 mg/kg IV a cada 6 horas.

A Vancomicina pode ser substituída pela nafcilina em casos de suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Streptococcus pneumoniae resistente.

Intervenções Adicionais

O tratamento pode incluir a drenagem cirúrgica da fonte primária de infecção e a administração de anticoagulantes para tentar dissolver o trombo, embora a eficácia desta última medida seja debatida na literatura médica.